吊装作业许可证
编号:
工程名称 填写人
施工单位 监护人
施丁地点 吊具名称
作业内容
作业人员
作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
相关作业票编
号
序号 主 要 安 全 措 施 确认人签名
l 作业人员身体条件符合要求
2 作业人员着装符合要求
3 作业人员佩戴安全带
4 作业人员劳保护品佩戴符合要求
5 作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
6 作业现场应有充足的照明,安装临时灯或防爆灯
7 垂直分层作业时中间有隔离措施
8 作业现场设置安全警戒标志
9 遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时,立即停止作业
10 吊装重物下面严禁站人
ll 其他补充安全措施
危险、有害因素识别:
作业单位负责人意
见
签名:
安全部门负责人意
见
签名:
车间(部门)负责人意见
签名:
厂领导审批意见
签名:
完工验收时间:
年 月 日 时 分
验收人签名: 验收人签名: