建筑施工安全检查评价表(施工准备阶段)
安监编号: 安 5-23
工程名称 建筑面积 ㎡ 结构层数
工程地址 结构层数
建设单位 项目经理
监理单位 形象进度
施工单位 联系电话
项
目
自
评
总计
得分
(100)
分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手架
基坑
模板
“三
宝”
“四
口”
施工
用电
物料提
升机与
外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
(10) 分
(20)
分
(10) 分
(10)
分
(10) 分 (10) 分 (10) 分 (10) 分 (5) 分 (5) 分
企
业
自
查
意
见
负责人(签字) : 施工企业 (盖章 )
年 月 日
监
理
单
位
评
价
意
见
总监理(签字) :
监理单位 (盖章 )
年 月 日
监
督
站
评
价
意
见
监督员(签字) :
监督单位 (盖章 )
年 月 日
注:此表一式二份,施工单位、