检测编号 检测项目及工程部位 抽样要求 抽样地点 抽样基数 抽样数量 抽样人 抽样时间 现场 产品（材料）检测委托书 年 月 日 鲁JJC-001 委托单位 山东电力建设第一工程公司 样品编号 样品名称 素土 样品数量 生产单位 赵楼煤矿 规格型号 检测类别 工程名称 兖煤赵楼综合利用电厂 除灰空压机房及配电室 注册商标 鉴证单位 山西省电力勘查设计院 鉴 证 人 样品流向 受理人 通讯地址 委 托 人 检测依据 6. 本委托单一式四份（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）。 山东省建设工程质量监督总站监制 第 四 联 委 托 人 说明： 1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2. 样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3. 当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。