档案编号 _________________
申请年度 _________________
申报类型 _________________
城市排水许可申请表
排水户名称(章)
排水项目名称
填 表 日 期
批 准 机 关
办 理 时 限
晋江市市政园林局
中华人民共和国建设部监制
1
一、排水户基本情况:
排水户名称 单位代码
详 细 地 址 法人代表
排水项目名称 联系部门
排水项目地址 联系电话
排水项目性质 邮政编码
用 水 量( m3/d) 排 水 量( m3/d)
用水总量 其中自备水量 总排水量 生产污水量 生活污水量
外排口序号 管道名称
管 径
(mm)
排水量
(m3/d)
排 水 去 向 路 名
市政管道
名 称
主要污染物
污水处理方式
(□中打 “√”)
□ 自行处理 污水处理
工 艺
专用检测井
(□中打“ √”)
□ 有
□ 委托处理 □ 无
污水产生过