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城镇道路分部工程质量验收记录表
质控(市政)表 C.0.179
工程名称
结构质式
施工单位
技术部门负责人 质量部门负责人
分包单位
/ 分包单位负责人 / 分包技术负责人 /
序号 分项工程名称 检验批数 施工单位检查评定意见
监理(建设)单位验收结
论
1 路基 1
2 基层 1
3 水泥混凝土面层 3
/ / / / /
质量控制资料
安全和功能检验(检测)报告
观感质量验收
验收意见
验
收
单
位
分包单位 项目经理: 年 月 日
施工单位 项目经理: 年 月 日
勘察单位 项目负责人: 年 月 日
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设计单位 项目负责人: 年 月 日
监理(建设)单位
总监理工程师:
(建设单位项目专
业负责人)
年 月 日
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工程名称 结构质式