基础模板质量检查验收记录表 工程名称： 标段 号楼 检查人员： 检查日期： 序 号 检查 项目 检查情况记录 监理工程师 主管工程师 工程部经理 1 保证 资料 1、施工方案审批：通过□ 未通过□ 无□ 2、技术交底记录：有□ 无□ 2 模板 支设 1、构件尺寸、轴线位置及标高偏差： 2、电梯基坑、集水坑（槽）模板定位及固定情况： 3、模板刚度、稳定性是否满足要求：是□ 否□ 4、地下室外墙施工缝、后浇带防水措施： 5、模板平整度、拼缝、垂直度情况： 6、钢筋保护层厚度是否符合要求：是□ 否□ 7、预留孔洞的留置（尺寸、位置）是否正确：是□ 否□ 8、基础模板内杂物清理情况： 3 其他 注：1、表中未列出项在其他栏说明，凡表中资料类“有□”“是□”的均须提供附件资料以便验证。 2、基础模板完成，砼浇筑前进行本表内容检查。