附件四 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤 矿 企 业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 2 填写说明 1．申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生 产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时， 可填 写本申请书，直接办理延期手续。 2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应 清晰、工整。 3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4．申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公 司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名 称、矿井情况栏目的内容。 5．申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况 和矿井自我评估意见， 其中矿井名称应与采矿许可证一致。 有主管企 业的，企业名称和企业情况填写主管