工程名称 工程地址
结构层数 建筑面积 合同造价 开工日期 形象进度
项目经理 安全生产考核证书编号 联系电话
项目专职安全员 安全生产考核证书编号 联系电话
项目专职安全员 安全生产考核证书编号 联系电话
项目专职安全员 安全生产考核证书编号 联系电话
建设单位 业主代表 联系电话
施工单位 安全生产考核证书编号 法定代表人
监理单位 项目总监 联系电话
施工单位意见
施工单位主要负责人(签章) : 年 月 日
监理单位意见
项目总监(签章) : 年 月 日
建设单位意见
业主代表(签章) : 年 月 日
市(县)住房和城乡建
设行政主管部门意见
年 月 日
省级安全质量标准化
示范工地现场评审考
核组意见
组员(签字):
组长(签字): 年 月 日
厅工程质量安全监管
处审核意见
负责人(签章): 年 月 日
厅领导审批意见
厅领导(签字): 年 月 日