青岛地铁一期工程( 3号线)
工伤事故(月)报表
单位名称 _______________________ 工程名称 _____________________________________________ 安 9-2
发生事故日期 ________年____月____日____时____分
事故类别 _______________________ 主要原因分析 _____________________________________________
受伤害人
姓名
伤亡情况
(死、重、轻)
工种及
级别
性别 年龄
本工种
工龄
受过何种安全教
育
歇工
总日数
经济损失
附注
直接 间接
事故经过和原因:
预防事故重复发生的措施:
落实措施
负责人
项目部负责人 _____________ 制表人 ____________ _______年____月____日
注:事故经过和原