工程现场踏勘情况记录表 编号： 工 程 基 本 情 况 工程名称 工程地址 建设单位名称 受理申请施工许可时间 年 月 日 施工许可申请表编号 现 场 踏 勘 情 况 记 录 现场踏勘时间 年 月 日 申请工程位置是否与现 场踏勘位置相符 是 □ 否 □ 现场地上物拆除情况 施工区域内地上物全部拆除完毕 □ 现场安全防护措施 现场周边已设置围挡 □ 已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定 了安全保护措施 □ 施工现场上方空中区域无障碍 □ 已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定 了安全防护措施 □ 是否符合施工条件 供水和排水 符合 □ 不符合 □ 电力 符合 □ 不符合 □ 施工道路 符合 □ 不符合 □ 施工场地平整 符合 □ 不符合 □ 有无违法开工行为 有 □ 无 □ 现场照片 （附后） 备 注 注意事项： 1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料