表 A8—5 固质监（ ）字 [ ]第号 工程注册编号： 工 程 竣 工 验 收 备 案 表 工程名称： 建设单位： 固 原 市 建设 工 程 质 量 监 督 站 监 制 工程名称 工程地址 工程规模 工程类别 结构类型 工程用途 规划许可证件 施工许可证号 施工图审查意见 开工日期 竣工验收日期 监督注册号 参 建 单 位 名 称 资质 负责人 联系电话 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 固原市建设工程质量监督站制 备案事由： 本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定和《房屋建筑工程和市政基础设施工程 竣工验收暂行规定》要求进行了竣工验收，条件具备，验收合格，备案文件齐全，现报送备案。 建设单位（公章） 负责人 报送时间： 年 月 日 竣 工 验 收 备 案 文 件 清 单 内 容 份数 验证情况 备 注 1. 工程竣工验收备案表 2. 规划许可证及其它规划