浙建监 A14 工程质量 /安全问题(事故)报告单 工程名称: 编号 A14 致: (监理单位) 年 月 日 时,在 (部位)发生 工程□质量 /□安全问题(事故) ,现报告如下: 1、原因:(初步调查结果及现场情况报告) 2、性质或类型: 3、造成损失: 4、应急措施: 5、初步处理意见: 承包单位(章) : 项目经理: 日 期: 抄报: 项目监理机构签收: 项目监理机构(章) : 总 /专业监理工程师: 日 期: 本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
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