序号: 编号:WXYSYS-4204-01 施工时间 联 系 人 电 话 邮 编 委托人签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 接待业务人员意见: 工程质量检测委托书 备注: 该工程是否 进行过检测 是□ 检测单位名称: 无□ 工程概况和质量概况: 质量纠纷 有□ 无□ 上诉司法机关 是□ 无□ 委托方提供相 关资料名称 委托检测项目、要求和检测依据: 建设单位名称 设计单位名称 监理单位名称 施工单位名称 工程名称 工程地点 委托单位名称 地 址
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