编号： 市 政 工 程 竣 工 验 收 备 案 表 工程名称： 建设单位： 日 期： 年 月 日 工 程 竣 工 验 收 备 案 表 工程名称 工程地址 工程规模 工 程 类 别 结构类型 规划许可证号 施工许可 证号 监督注册号 单 位 名 称 负责人 联系电话 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 监督部门 本工程已按国务院《建设工程质量管理条例》第十六条和建设部《房屋建设工程和市 政基础设施工程竣工验收暂行规定》进行了竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送 备案。 建设单位 （公章）负责人 报送时间 年 月 日 竣 工 验 收 意 见 勘察 单位 意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章） 设计 单位 意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章） 施工 单位 意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章） 监理 单位 意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）