第 页 1 / / / / / / / 4 / （mm） （mm） 检查结果 验收结论 一 般 项 目 2 3 允 许 偏 差 专业监理工程师： (签 名) 年 月 日 注：L为箱涵沿顶进轴线的长度（ m）。 相邻两端高差（ mm） 50 专业工长： (签名) 项目专业质量检查员： (签名) 年 月 日 15m≤L≤30m +20，-150 L＞30m +20，-200 L＞30m 300 L＜15m +20，-100 L＜15m 100 15m≤L≤30m 200 验收项目 规范规定 最小/实际 抽样数量 检查记录 结果 分节顶进的箱涵就位后，接缝处应直 顺、无渗漏 第19.4.4-2 条 验收部位 /区段 市政验·桥 -84 箱函顶进检验批质量 验收记录 检验批容量 施工及验收依据 《城市桥梁工程施工与质量验收规范》 CJJ 2 项目负责人 项目技术负责人 分部(子分部 )工程