广州市城市排水许可水质检测申请表 受理编号： 年 月 日 申请单位 或个人 名 称 详细地址 区 路 街/村 号 联 系 人 联系电话 排水项目 名 称 地 址 区 路 街/村 号 项目条件 □一般排水户 □重点排水户 行业类型 是否已建成水 质检测专用井 □ 是 □ 否 是否设置 化粪池 □ 是 □ 否 项目类别 □ 新 建 □ 延 续 原排水许可证号 截止日期 □ 变 更 变更原因 需要提交 资料目录 申请 广州 市城 市排 水许 可证 □1、广州市城市排水许可水质检测申请表 3份 □2、广州市城市排水设施信息登记表（验收） 1份 □3、广州市城市排水设施设计审批意见复印件 1份和附 图复印件 2份 □4、广州市接驳市政排水管网审批意见书和附图复印件 各 1份 □5、其他资料： 变更 / 延期 申请 □1、广州市城市排水许可水质检测申请表 3份 □2、原排水许可证复印件 1份 □3、城