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LJA 1-12
山东省建筑工程安全施工措施备案申请
表
工 程 名 称 :
工 程 地 址 :
建 设 单 位 ( 盖 章 ):
监 理 单 位 ( 盖 章 ):
施 工 单 位 ( 盖 章 ):
聊城市建筑施工安全监督站印制
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山 东 省 建 设 厅 制
填 表 说 明
1、本表一式五份:建设单位、监理单位、施工单位各一份,安全监督机构
及备案机关存档各一份。
2、建设单位提供的安全施工措施备案资料,一式三份,建设单位、施工单
位、安全监督机构各一份。
3、建设单位应按规定程序审核,并加盖相关单位及审批单位公章。建设单
位申报意见一栏应填写“经审查符合要求,同意申报”或“不符合要求,
不同意申报”。
4、安全监督机构审批意见一栏应填写“同意备案”或“不予备案,申请材
料退回”。
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工程
名称
工程
地址
建筑
面积
9921m2
工程
造价
约