- 1 - 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 申请类别： 首次申请 [ ] 延期申请 [ ] 中华人民共和国建设部制 - 2 - 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全 生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机 打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证 机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有 效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐 项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无” 。 四、“企业安全生产业绩”指 2004年 1月 1日至今有否 发生安全死亡事故，有否受到市级及以上建设行政主管部门 安全生产通报批评（包括上黑名单）或处罚。如有，需简要 说明情况。 五、本