1 建筑施工特种作业操作资格证延期复核申请表 申请人姓名 性 别 身份证号 联系电话 工种名称 所在地区 操作资格证书编号 发证日期 用人单位 单位联系人 单位联系电话 近两年从事本工种作业是否发生责任事故 及违规违章情况 复审材料 □资格证原件 □身份证（原件和复印件） □体检合格证明 声明：本人对所填写的内容和所提交的材料内容真实性负 责。 申请人（签字） : 年 月 日 用人单位意见 （公章） 年 月 日 建设（筑）主管 部门意见 （公章） 年 月 日 2 建筑施工特种作业人员体检表（延期复审） 申 请 人 填 报 事 项 申请 人信 息 姓名 性别 照 片 工种 身份证号 工作单位 本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或情况 □心脏病 □精神病 □癫痫病 □眩晕症 □突发性昏厥症 □痴呆 □美尼尔氏症 □严重神经官能症 □脑外伤后遗症 □震颤麻痹 □影响肢体活动的神经系统