建筑起重机械安装 (拆卸 )告知表 GDAQ21006 00 0 工程项目安全监督登记号 : 省网告知流水号 : 安全监督机构 : 工程名称 工程地址 起 重 机 械 概 况 名称 工 地 自编号 设备在工地 的安装位置 型号 起 重 能 力 最大 起重 力矩 kN·m 设计最大 起升高度 m 本工程最大 使用高度 m 幅度 m 跨度 m 最大 起重 量 KN 作业类别 □安装 □拆卸 制造单位 设备产权备案号 出厂编号 出 厂 日 期 安 装 ︵ 拆 卸 ︶ 单 位 资 格 及 有 关 人 员 情 况 单位名称 （公章） 安 装 ︵ 拆 卸 ︶ 现 场 特 种 作 业 人 员 姓名 职务或工种 资格证号 企业资质等 级及证号 安全生产 许可证号 安装 (拆卸 ) 工程合同号 计划安装 (拆卸 )日期 年 月 日 姓 名 联系电话 (手机、固话 ) 企业负 责 人 安装