《建设工程规划许可证》申请表 （道路及管线工程） 建设单位 （盖章） 年 月 日 单 位 名 称 单 位 地 址 邮政编码 法人代 表或单位 负责人 联 系 电 话 委 托 代 理 人 联 系 电 话 办公： 手机： 设计单位 年 月 日 单 位 名 称 单 位 地 址 设计证书编号 设计负责人 电话 拟 建 设 项 目 主 要 情 况 项 目 名 称 起 止 位 置 工 程 种 类 □道路□道路及给排水□桥梁□立交□铁路□地下通道□其他 计划批准机关 批准文号 投 资 性 质 □国家投资□地方投资□外商投资□集资□自筹 □银行贷款□其他 总投资 万元 拟 建 项 目 内 容 与 施 工 图 设 计 情 况 道路河道名称 起止点 长度(m) 宽度 （m） 断面形式 其他 管线名称 起止点 长度(m) 最小覆土深 度(m) 管径规格 (mm) 管材规格 平面位置 桥梁、地下通 道名称