建设工程质量和施工安全监督执法检查记录表 （一） 受 检 工 程 概 况 表 工程所在地： 市（州） 工程名称 工程地点 开工日期 计划竣工日期 建设规模 ㎡／ 万元 形象进度 结构类型 建筑层数 (地上／地下 ) 工程类别 工程等级 各 方 责 任 主 体 和 机 构 各 方 责 任 主 体 单 位 名 称 资 质 项目负责人 资质证号 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 检 测 机 构 图纸审查机构 合格证书编号 图审备案机关 备案编号 规划许可发证单位 许可证编号 施工许可发证单位 许可证编号 五方责任主体项目负责任人落实质量终身责任情况检查表 工程名称： 检查日期： 检查内容 检查情况 1、授权书签署情况 五方责任主体开工前应签署项 目负责人授权书 2、竣工标牌设置情况 竣工时应在工程显著位置设置 竣工标牌 3、工程五方责任主体信息归档 情况 工程竣工资料中应收集项