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建设工程质量安全监督机构验证考核申请表
机构名称 成立日期
批准设立
机关
机构性质
自收自支 □
全额拨款 □
参公管理 □
定编人数
法定代表人
(负责人)
职 务 职 称
机构地址 邮 编
联 系 人 固定电话 手 机
机构网址 电子邮箱
机构人员配备
持证监督人员数 技术人员数
质量 安全 正高 高工 工程师 助工
在编人数
现有实际
人数
监督范围
仪器设备
配备情况
管理制度
建立及执行
情况
工作经费
落实情况
6
监督机构持证上岗人员名单
序号 姓 名 性别 年龄
从业
年限
学 历 专 业 职 称 监督类别
证件
编号
注: 1、从业年限是指从事工程质量管理或设计、施工、监理等工作的年限。
2、监督机构持证人员专业应按下列分类填写:房建、市政、水暖、电气、安装(含施
工特种设备)及其他。
3、本名单可复制加页。
7
申请机构签章
承诺:申报内容属实。
法定代表人