编号： 号 建设项目环境影响登记表 项 目 名 称 : 建设单位 (盖章 ): 编制日期：二 O 一二年 三 月十二 日 中华人民共和国环境保护部制 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 联系电话 传真 邮政编码 建设地点 建设性质 新建 改扩 建□技改□ 行业类别及代码 占地面积 (平方米 ) 使用面积 (平方米 ) 总投资 (万元 ) 环保投资 (万元 ) 投资比例 预期投产日期 预计年工作日 一、项目内容及规模： 二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格数量（包括锅炉、发电机等） ： 三、水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 消耗量 水（吨 /年） 燃油（吨 /年） 电（千瓦 /年） 燃气（标立方米 /年） 燃煤（吨 /年） 其他 四、废水（工业废水□ 生活废水□）排放量及排放去向 五、周围环境状况（可附图说明） 六、生产工艺流程简介（如有废水、废气、废渣、噪声产生