建设项目竣工环境保护验收备案表（试行） 填报日期： 项目名称 建设单位 （盖 章） 建设地点 占地（或建筑）面积 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 项目投资 （万元） 环保投资 （万元） 开工日期 竣工日期 项目性质 □新建 □改建 □扩建 □地点变 动 环境影响评价 （含变更）文件名称 环境影响评价 编制单位 环评批复文号及日期 建设项目环境保护 监理单位 建设项目试生产备案 突发环境事件 应急预案备案 环境监测单位 及文件名称 建设项目竣工环境保护验 收调查单位及文件名称 建设内容及规模 主要污染物 种 类 采取的环保措施、 设备名称及 型号，排放去向 环保设施 建设单位 环保设施 运行单位 □废气 □废水 □固废 □噪声 □其他 承 诺 项目符合法律法规、政策、标准等要求，建设运营中严格落实环境影响评 价文件和环评批复中各项环保措施，污染物排放达到国家或地方相应标准要 求。所填写