建 设 项 目 竣 工 验 收 申 请 书
项目名称
申请单位
申请日期
湖北省卫生厅制
项目名称 负责人
申请单位 经济性质
单位地址及邮编 联系人及电话
工程地址 建筑面积
项目类别 设计单位
总投资(万元)
建设用途:
告知事项:《卫生行政许可管理办法》规定,申请人提供虚假材料或者隐瞒真实情况的,卫生行政部门
不予受理或者不予许可,并给予警告,申请人在一年内不得再次申请该许可事项。
本申请人保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,如有不实之处,我
单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
特此申请
法定代表人(签字) : 申请人(盖章)
年 月 日 年 月 日
申 报 资 料
编 号 材 料 名 称 页 数
受理人审核意见
以上材料共 件,符合法定形式。
监督员:
年 月 日
卫生局审批许可项目:
公章
年 月 日
填 写 说 明
1、本申请书由建设项目单位填写。