附件 3 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 项目名称 建设单位 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 (万元 ) 其中：职业卫生投资 万元 实际总投资 (万元 ) 其中：职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案机关 审核或备案时间 审核批准或备案文号 职业病危害类别 轻微□ 一般□ 严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 申请类别 备案□ 验收□ 职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人数 实际培训人数 职业卫生