排放污染物许可证申请表 （环境统计非重点调查单位） 申请单位（盖章） 法定代表人（盖章） 申 请 日 期 河北省环境保护局制 申报登记号 □□□□□□□□□□□□ 单位代码 □□□□□□□□□□ 填 表 说 明 1、申请单位必须如实填报表（一） 、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报责任自负。 2、申请单位所在县（市、区）环保行政主管部门对申请单位申请情况进行审核，填写表（五） ，并注明经办人、 审核人和签发人姓名，加盖单位公章。 3、发证机关对申请单位和县（市、区）环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（五）中写明最终排污 许可证核发意见，注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。 4、本申请表一式三份，发证机关签署最终建议并加盖公章后，一份自留备案，一份供县（市、区）环保行政主管 部门备案，一份由申请单位备案，作为日常企业环境保护管理的依据。 5、对