附件 2
放射诊疗许可申请表
申请项目 x 射线影像诊断
申请单位 (盖章 ) xxxx 医院
申请日期 xx 年 xx 月 xx 日
中华人民共和国卫生部制
申请编号
(地区简称 )(年度 )第 号
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填 写 说 明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中 “负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单
位,则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有 □ 者,应当选择与申请内容相符的方框中打 √。
五、射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流( mA)和电压
(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定, 工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。
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放射诊疗许可申请表
医疗机