湘质监统编 施 2002— 31 见证取样送检委托书 工程名称：彩绘楼（车间） 2009 年 11 月 25 日 产品 (含砼、砂浆试块及焊接件等 )名称：管材 试验项目： 严密性、强度 规格型号 PVC-U排水管材 PP-R给水管材 出厂批 (炉、编 )号 进场批量 (顿、个、件 ) 有无出厂质量证明书 有 有 出厂质量等级 合格品 合格品 成型日期 生产厂名 广东联塑科技实业有限公司 供应商名 样品编号 代表部位 (层次、轴线 ) 室内排水 室内给水 样品重量 样品单件数 1组 1 组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：湖南天义建设集团有限公司 电话： 检测单位： 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部 (章 ) 年 月 日 注： 1、本委托书一式三份，监理 (建设 )、施工、检测各一份； 2、施工单位应