表 A 施工升降机基础验收表 工程名称 工程地址 使用单位 安装单位 设备型号 备案登记号 序号 检查项目 检查结论（合格√、不合格×） 备注 1 地基承载力 2 基础尺寸偏差（长×宽×厚） （mm） 3 基础混凝土强度报告 4 基础表面平整度 5 基础顶部标高偏差（ mm） 6 预埋螺栓、预埋件位置偏差（ mm） 7 基础周边排水措施 8 基础周边与架空输电线安全距离 其他需说明的内容： 总承包单位 参加人员签字 使用单位 参加人员签字 安装单位 参加人员签字 监理单位 参加人员签字 验收结论： 施工总承包单位（盖章）： 年 月 日 注：对不符合要求的项目应在备注栏备注具体说明，对要求量化的参数应填实测值。 表 B 施工升降机安装自检表 工程名称 工程地点 安装单位 安装资质等级 制造单位 使用单位 设备型号 备案登记编号 安装日期 初始安装高度 最高安 装高度 检查结果 代号说明