施工升降机定期坠落试验记录表 工程名称 施工升降机型号 试验地点 试验时间 使用单位 使用登记号 产权单位 产权备案号 施工升降机生产 厂 施工升降机生产日期 安装单位 监理单位 防坠器型号 防坠器合格证编号 防坠器制造厂 防坠器产品编号 防坠器标定单位 防坠器出厂日期 防坠器标定日期 防坠器标定有效期限 试 验 内 容 吊笼提升高度（ m） 吊笼制动高度（ m） 试验载荷（ KN） 防坠器制动后安全开关 动作情况 试 验 类 别 □1. 安装完成 □2. 更换新防坠安全器 □3. 安全器装机之日起每满三个月时 坠落试验结果： 试验人 特殊工种证号 试验人 特殊工种证号 试验人 特殊工种证号 安装单位负责人： 年 月 日 产权单位负责人： 年 月 日 项目机械管理员 : 年 月 日 项目安全员 (签章 ): 年 月 日 监理工程师 (签章 )： 年 月 日 备注 :1 ．施工升降机防坠