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电梯年度维保自检报告
(适用于有机房曳引驱动电梯)
设 备 档 案 号
使 用 单 位
使 用 单 位 代 码
设 备 使 用 场 所
使 用单 位联系人 联 系 电 话
设 备 型 号 产 品 编 号
额 定 载 重 量 kg 额 定 速 度 m/s
层 站 门 数 层 站 门
维 保 联 系 人 维 保 电 话
日常维护保养合同编号
使用单位电梯安全管理人员及其证书编号
维保单位特种设备作业人员及其证书编号 (1)
维保单位特种设备作业人员及其证书编号 (2)
检查依据:
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001-2009)及其
1号修改单、 2号修改单;
《电梯维护保养规则》 TSG T5002-2017;
《特种设备使用管理规则》 TSG 08-2017。
声明:该梯经本单位检查合格。
自检人员签名: 、
审核人员签名:
维保单