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曳引驱动电梯定期检验自检报告
(试用模版 )
设备注册代码 30101101082006100177
使用单位名称 中国科学院软件研究所
设备使用地址 海淀区中关村南四街 4号
使用单位设备编号 L3
企业自检人员 陈汉飞
维修保养单位(盖章) 技术负责人员(签字)
年 月 日 年 月 日
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填写说明
一、填写要求
1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的定期
检验自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责, 需要签字的表格中维修保养
单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字,不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写,不得使用铅笔、圆珠笔,如遇记录错误确需更改时,应采用单杠
划去原始数据,在旁边写上更改后数据,加盖或签上更改人的印章或