报告编号： 有机房曳引驱动电梯安装自检报告 使用单位： 设备名称： 施工类别： 安装 施工单位： 自检单位： 自检日期： 注意事项 1.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应 当工整，修改无效。 2.本报告无检验、 编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、 检验专用章或者公章无效。 3.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 自检单位地址： 邮政编码： 联系电话： 有机房曳引驱动电梯安装自检报告 报告编号： 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 安装 设备安装地点 市 区（县） 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 主要 检验 仪器 设备 检 验 结论 备注 自检日期 自检人员 编制： 日期： 按装许可证号： （安装单位公章）