木模板制作检验批质量验收记录表 编号 :__________ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位 验收记录 主 控 项 目 1 模板、支架和拱架制作要求 2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 一 般 项 目 1 木模 板制 作允 许偏 差 ／mm 模板的长度和宽度 ±5 2 不刨光模板相邻两板表面高低差 3 3 刨光模板和相邻两板表面高低差 1 4 平板模板表面最大的局部不平 (刨 光模板 ) 3 5 平板模板表面最大的局部不平 (不 刨光模板 ) 3 6 榫槽嵌接紧密度 2 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师：