报告编号: **DT-2012****
杂 物 电 梯 定 期 检 验
自 检 报 告
使 用 单 位 : ************ 有限公司
设 备 代 码 : 3400-*****-201106-0007
设 备 名 称 : 曳引式杂物电梯
设 备 类 型 : 杂物电梯
设 备 型 式 : 曳引式杂物电梯 _
检 验 日 期 : 2012 年 ** 月** 日
*********** 电梯有限公司
第 1 页 共 5 页
自检报告填写说明
1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》 (TSG T7006-2012)制
定,适用于杂物电梯定期检验。
2、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据;无数据要求的,可填划合
格符号“√”或不合格符号“×” ;若无此项目时,划“/” 。 “检验结论”一栏
中只能填写“合格”、“不合格