样板工程（ 83-84#楼四层隐蔽预埋 工程）验收表 项目名称： XDG-2011-86号地块开发建设项目 -B地块 施工单位： 上海皆宝暖通技术工程有限公司 （章） 申请验收日期： 年 月 日 样板工程 / 工序名称 83-84# 楼四层隐蔽预埋 工程施工 施工内容 我部已完成下述内容的样板工程（ 83-84#楼四层隐蔽预埋）施工任务，自检合格，请予以 验收。 项目经理： 日期： 监理单位 审核意见 □ 施工规范、符合图纸要求；同意验收。 □ 尚存在以下问题，请完成整改后再行申请。 总监理工程师： （章） 日期： 项目部 审核意见 □施工规范、符合图纸要求；同意组织验收。 □该样板工程 / 工序暂不具备验收条件，请完成整改后再行申请，原因如下： 标段负责人： 项目副经理： 日期： □ 通过验收，准予贵部严格按此标准推广执行。 □ 以下内容按要求整改并经复检后通过验收，准予贵部严格按此标准