复验结果及意见:
建设单位
项目专业负责人:
监理单位
专业监理工程师:
设计单位
项目专业负责人:
施工单位
项目专业技术负责人:
检验结果及整改处理意见:
时间
检
查
验
收
情
况
检查
分项
分项工程名称 部位 自评等级 验收等级
附:自检分项工程质量验收评分表 份。设计变更及其他 份。
施工单位 施工部位 样板间(分项工程)质量检查记录
自
检
情
况
该样板间(墙)共有 个分项工程,实际检查 个分项工程。
样板间(分项工程)质量检查记录
鲁TK-051- 001
工程名称 工程2 建设单位
山东省建设工程质量监督总站监制
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
术负责人:
记录
制