山东省公路工程 检表 22 模 板 检 验 表 承包单位: 合同号:三 监理单位: 结构名称: 桩号: 编 号: 检验人: 监理: 年 月 日 构件名称 及编号 模内尺寸( cm) 相邻两板 表面高差 (mm) 表面 平整度 (mm) 侧向弯曲 (mm) 轴线偏位 (mm) 垂直度 或坡度 预埋件 位置偏差 (mm) 预留孔 位置偏差 (mm) 长 宽 高 设计 实际 设计 实际 设计 实际 自检说明: 监理评语:
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