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统表 C02-123
检验批质量验收记录
编号: □□□□□□□□
工程名称 分项工程名称 验收部位
施工单位
专业工长
(施工员)
项目经理
分包单位 分包项目经理 施工班组长
施工执行标准名
称及编号
质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理(建设)单位验收记录
主
控
项
目
1
2
3
4
5
一
般
项
目
1
2
3
4
5
质量检查记录(质量证明文件)
施工单位
检查评定结果
项目专业质检员:
年 月 日
监理(建设)
单位验收结论 专业监理工程师:
(建设单位(项目)负责人)
年 月 日