分项工程质量检验评定表 分项工程名称：模板 所属分部工程名称： 所属建设项目： 工程部位： 施工单位： 监理单位： 基本 要求 模板及支撑不得有松动，跑模或下沉，必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净；凡有起拱 的构件模板其预留拱度应符合规定。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值 质量评定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 代表值 合格率 (%) 权值 得分 1 相临两模 板表面高 低差 (mm) 2 2 2 1 3 2 表面平整 度 (mm) 3 3 垂 直 度 墙、柱 0.1%H 且 不大于 6 4 模内尺寸 (mm) 基础 +10、 -20 梁、板、 墙、拱 +3、 -8 5 轴线位移 (mm) 基础 15 梁、拱 8 外观鉴定 减分 监理意见 同意施工单位的评定 签字： 年 月 日 质量保证资料