模板制作与安装现场质量施工记录表 承包单位： 监理单位： 编号： E-119-□□□□ -□□□□ 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项 次 检验项目 规定值或允许偏差 检验结果 检验频率和方法 1 顶面标高（ mm） ±10 测 4 角 2 模板垂直度（ mm） 0.15%H 每测 3 点 3 模板几何尺寸（ mm） ±5 用钢尺检高、长 4 相对模板间距（ mm） ±5 用钢尺测 5 点 5 相邻模板夹角 ±10’’ 检查 4 角 6 轴线偏位（ mm） ±5 检测 4 面 7 模板表面平整度（ mm） ±3 用 2m直尺检测 8 外观质量 模板内侧各棱角顺直 不符合要求时减 3 分 模板内侧表面光洁平整 不符合要求时减 5 分 模板油涂刷、均匀适中 不符合要求时减 2 分 检验人员： 复核： 日期： 锥、护现场质量施工记录表 承包单位：湖北省路桥公司 施工标段：一 监理单位：