合同编号: _________
出质人(甲方): _________
法定代表人: _________
住所: _________
邮政编码: _________
电话: _________
传真: _________
基本账户开户行: _________
账号: _________
基本账户开户行电话: _________
传真: _________
质权人(乙方): _________
法定代表人: _________
住所: _________
邮政编码: _________
电话: _________
传真: _________
签约时间: _________ 年_________ 月_________ 日
签约地点: _________
为保障实现编号为 _________ 的借款合同 (以下简称借款合同) 项下债权, 甲方愿意以
其有权处分的