ZJCN/JL-JS030-2013/0 记录编号： 塔式起重机安全评估原始记录 委托单位 工程名称 检验日期 年 月 日 任务单号 浙江 盛 诺 检 测 技 术 有 限 公司 说 明 1、本原始记录适用于塔式起重机的安全评估委托； 2、本原始记录中用“√”表示符合，用“×”表示不符合，用“ /” 表示无此项，用“△”表示未检项，有测试数据的项目填写实测数据； 3、本原始记录无评估、校核人员签名无效，记录须用钢笔或签字笔 书写； 4、本原始记录各项目的评估方法和结论的判定依据《塔式起重机安 全评估检验细则》 中有关条款执行， 本原始记录内容未及之处遵照有 关标准、规定执行； 5、本原始记录记录当时现场检验的真实情况， 现场发生变化时本记 录自然失效； 6、该评估记录与本次评估报告一并由检验机构存档。 浙江盛诺检测技术有限公司 记录编号： 第 1 页 共 6 页 塔式起重机安全评估原始记