江苏省质量技术监督消防器材产品质量检验站 检验委托单（抽样清单） JX/QR-24-01-01 产品名称 商 标 型号规格 生产单位 工程名称 工程地址 委 托 单 位 名 称 地 址 联系人 邮 编 电 话 传 真 样品基数 抽样地点 样品数量 抽样日期 装修材料燃烧 性能等级要求 □ A 级（不燃） □ B 1级（难燃） □ B2级（可 燃） 抽样单位人员签名 单位（盖章） 年 月 日 委托单位人员签名 单位（盖章） 年 月 日 监理单位人员签名 单位（盖章） 年 月 日 施工单位人员签名 单位（盖章） 年 月 日 以下检验机构填写 送 样 人 样品编号 样品接收人签名 单位（盖章） 年 月 日 样品状态 封条情况 样品数量 技术资料 备注： 说明：1、委托单一式三联，第一联检验站存，第二联委托方存，第三联抽样单位存