消防設施 每月 自行检查记录表 楼层 : 部门 : 检查結果 : 正常打√ 异常打 x 检查日期 : 年 月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 报警控制箱 烟感器 消火栓 防火防烟门 疏散通道 安全出口指示 灯 喷 淋 灭 火 系 统 水 流 报 警 器 楼 层 供 水 阀 喷头 警铃 消防广播 电视监控系统 灭火器 疏散路线图 备注： 改善措施 1. 本检查系依消防法施行细则规定编制。本检查表应保存三年备查。 2. 本检查表結果损坏或异常者，应于提出本表時（或前）提维修单申请维修并记录于 本表。 3. 维修记录：本檢查表不合格項目需维修者，已提维修整改措施内容。 主管： 检验员： 检查人：