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液压电梯监督检验自检报告书
建筑名称 电梯编号
工程地点 安装合同号
建设单位 销售合同号
制造单位 电梯型号
安装单位 施工队组
安装资质证书号 开工日期 年 月 日
开工告知书编号 竣工日期 年 月 日
注册代码(改造 /重大维修)
施工 单 位(盖章) 技术负责人(签字)
年 月 日 年 月 日
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填写说明
1、自检结果栏统一规定为:检验合格项填写“√” 、不合格项填写“×”、无此项填“ /”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格” 、“不合格”或“无此项”,每个自检结论栏只填
写唯一的结论。
2、有测试数据的项目应填写实测数据,有需要说明的项目,可用简单文字说明。
3、所有项目的自检结果、 自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写, 不应有空
项,对于不适用的项目填写无此项。
4、本报告书如果填写有误, 应画双斜线进行杠改, 在旁边