1 附件 1-1 煤炭生产许可证申请表 （井 工 矿） 申请单位（盖章）： 地址： 邮编： 负责人签字： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订 2 企业名称 法定代表人 矿井名称 矿长姓名 经济类型 隶属关系 详细地址 采矿许可证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 安全生产 许 可 证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 矿 长 资格证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 矿长安全 资格证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 特殊 工种 工 种 合计 瓦检员 安检员 放炮员 绞车 司机 采煤机 司 机 电钳 工 应持证 人 数 实际持 证人数 批 准 采 矿 范 围 （ 可 附 加 表 ） 拐点编号 Ｘ Ｙ 拐点编号 Ｘ Ｙ 1 6 2