大连市特种设备安装改造修理告知书
施工单位:(加盖公章) 台数:
设备种类 施工类别
安装□
改造□
修理□
设备地点
拟安装改造
修理日期
施工单位
全称
许可证
编号
施工单位
地址、邮编
许可证
有效期
施工单位
联系人
固定电话 /
手机 /传真
设备名称 型号(参数)
设备制造
单位全称
产品编号 /
设备代码
使用单位
全称
邮 编
使用单位
联系人
电 话/
传真
接收告知人员:
注 1:告知 2台以上(含 2台)设备时,需填写《特种设备安装改造修理设备一览表》
(附表 1)。告知压力管道时,需填写《压力管道安装改造修理一览表》 (附表 2)。
注 2:设备种类或者施工类别不同时应分别告知。
注 3: 此表由施工单位认真填写,一式四份,监察机构、检验机构、施工单位和使用单
位各存一份。
注 4:施工单位应提供特种设备许可证书复印件(加盖单位公章) 。
特种设备安装改造修